1. TYPES DE VISITES

1.1. Examen préalable à la première affectation en milieu hyperbare

Le rôle de cette visite est de dépister des contre-indications à la plongée pour éliminer les pathologies :

Lors des différentes pathologies rencontrées nous envisagerons les pathologies contre-indiquant la plongée en raison :

Rôle du médecin dans la sélection :

1.2. Examen médical annuel

Le but de cette visite est de :

1.3. Examen médical semestriel

Cet examen est obligatoire depuis la parution du décret 90-277 sur le travail en milieu hyperbare pour les sujets de plus de quarante ans.

Son objectif est le même que celui de la visite annuelle, par contre aucun examen complémentaire n'est obligatoirement demandé.

1.4. Examen médical quadriennal

Il s'agit d'un examen identique à l'examen annuel, dans sa réalisation et ses objectifs. Lors de cet examen est par contre demandé en plus des examens complémentaires annuels la radiographie pulmonaire et des grosses articulations.

1.5. Spécificités de l'aptitude à la classe 3

Dans ce cas les contraintes opérationnelles et les coûts de mise en œuvre d'une opération de plongée profonde, les délais nécessaires à la mise en place d'un secours médical lié aux temps de décompression, vont imposer une certaine sélection des plongeurs. On demandera donc à ces plongeurs :

Dans l’arrêté médical, les plongeurs devant dépasser 250 mètres devront subir en plus un examen vestibulaire.

1.6. Ré aptitude après inaptitude temporaire

Si l'inaptitude est liée à une pathologie médico-chirurgicale non liée à la plongée, se reporter au chapitre correspondant le la pathologie concernée.

Si l'inaptitude est liée à un accident de plongée, il sera nécessaire de s'assurer de deux points important :

Cet accident est-il lié à une pathologie antérieure méconnue qu'il faudra rechercher. L'approche de cette recherche sera fonction de chaque type d'accident.

Ainsi devant un malaise en plongée, il faut autant que possible en retrouver la cause car l'attitude sera très différente selon les cas : si ce malaise est lié à une erreur dans le mélange respiratoire, la ré aptitude ne posera aucun problème, si ce malaise est du à une hypoglycémie ou à un trouble du rythme cardiaque, il faudra probablement ré envisager l'aptitude.

Devant un déficit neurologique lors d'une remonté à vitesse normale, il faudra rechercher l'existence d'un shunt droit-gauche méconnu.

D'autres exemples seront étudiés dans les chapitres correspondants.

S'assurer que cet accident est guéri et s'il n'est que consolidé, qu'il n'entraîne pas de séquelle(s) incompatibles avec la poursuite de la plongée.

Ainsi après un accident vestibulaire, il faudra s'assurer non de la simple compensation du vertige, mais de la parfaite guérison de l'appareil vestibulaire, sans hypovalence unilatérale source de la réapparition de vertiges dans l'eau lors d'une stimulation calorique si de l'eau froide pénètre dans le conduit auditif externe.

D'autres exemples seront également étudiés dans les chapitres correspondants.

2. DEROULEMENT DE L'EXAMEN

2.1. Interrogatoire

Permet de rechercher les éléments suivants :

- Antécédents médicaux et chirurgicaux,

- Conditions de travail antérieures, (bruit, poussières, etc...),

- Accidents et incidents liés à la plongée,

- Niveau d'instruction scolaire et professionnel,

- Vaccinations,

- Usage de médicaments,

- Allergies,

- Etude sommaire du psychisme d'où l'intérêt d'un entretien suffisamment long,

- Réforme éventuelle du service national, pension d'invalidité.

L'utilisation d'une liste de questions à poser lors de l'interrogatoire, permets d'éviter un oubli d'une ou de pathologies antérieures. La signature de cet interrogatoire par le plongeur si elle le responsabilise plus dans la sincérité des ses réponses, n'a pas une grande valeur médico-légale.

C'est la raison pour laquelle, en médecine du travail, on prévoit des examens complémentaires systématiques qui permettent de rechercher une pathologie non avouée ou méconnue du plongeur.

2.1. Examens réglementaires nécessaires à la décision d'aptitude

Le décret 90-277 concernant les interventions en milieu hyperbare, paru au JO le 28 mars 1990, abroge les anciens décrets parus en 1974 et leurs arrêtés correspondants concernant les plongeurs et les tubistes à partir du 1er octobre 1990.

L’arrêté médical du 28 mars 1991 pris en application du titre VII du décret 90-277, a été publié au JO du 26 avril 1991. ATTENTION cet arrêté est commun à toutes les mentions d'hyperbaristes en dehors de quelques aménagements spécifiques à certaines classes ou mentions * d'hyperbaristes.

Les examens prévus ci dessous ont l'avantage d'éviter toute contestation de l'employeur sur l'intérêt de tel ou tel examen, mais le médecin du travail a toujours la possibilité de demander tous les autres examens qu'il juge nécessaires à la décision d'aptitude ou au dépistage de la pathologie professionnelle.

Il faudra éviter par exemple pour quelques ESV de pratiquer une épreuve d'effort maximal, Holter et échocardiogramme.

Ces examens sont à la charge des entreprises mais de nombreux plongeurs sont Free-Lance et les examens sont à leur charge, et ne peut être remboursée par la sécurité sociale qui ne prend en charge que le risque maladie. Par contre si une anomalie est retrouvée au cours du bilan réglementaire, le plongeur est adressé au médecin spécialiste, dans ce cas les bilans demandés sont pris en charge par l’assurance maladie ou par le régime des accidents et maladies professionnelles.

Identique sauf les radiographies, l'EEG, et le test en caisson, qui ne sont pas effectuées.

Examen clinique seul, les examens complémentaires ne sont demandés qu'en fonction des résultats précédents, des accidents de plongée depuis la dernière visite annuelle, ou d'une surveillance particulière de ce sujet compte tenu de ses antécédents médicaux ou professionnels

Identique à l'annuel, sauf les radiographies qui sont demandées en plus systématiquement.

Identique à l'examen d'admission, mais les radiographies des genoux, l'ECG d'effort, l'EEG ne sont pas demandés.

Identique à l'examen d'admission, mais est demandé en plus un examen neurophysiologique et vestibulaire.

L'arrêté attirera l'attention du médecin du travail sur certaines contre-indications qui sont spécifique à ce risque dans l'éventualité d'une affectation au travail en hyperbarie pour ce travailleur. La liste ne pouvant être exhaustive cela implique toutefois pour le médecin du travail de bien connaître les contraintes particulières du risque hyperbare mais aussi pour les plongeurs celles du risque immersion.

L'arrêté du 20 août 1991 (JO du 30 août 1991), fixe à 55 ans les conditions de dérogation à l'âge limite pour postuler pour la première fois au certificat d'aptitude à l'hyperbarie pour les classes 1 et 2 mentions C et D sous réserve d'aptitude médicale.

Les chapitres suivants ont pour objectif d'éclairer le médecin du travail sur ces contre-indications.

3. CONTRE-INDICATIONS PAR APPAREIL

3.1. Appareil cardio-vasculaire

3.1.1. Physiopathologie des inaptitudes liées à l'appareil cardio-vasculaire

Les contre-indications liées à l'appareil cardio-vasculaire sont liées :

3.1.2. Examens complémentaires nécessaires à l'avis d'aptitude

1°)  Ont valeur réglementaire et seront donc pratiqués systématiquement les examens suivant :

- Examen clinique avec auscultation soigneuse et palpation des pouls périphériques.

- Electrocardiogramme de repos.

- Examen de l'adaptation cardio-vasculaire à l'effort.

Pour cela dans la pratique on utilisera la mesure de la VO2 max par une méthode indirecte, l'arrêté médical imposera cette technique. Le test de Ruffié pratiqué en Médecine du Sport n'a que peu d'intérêt car il ne mesure pas la capacité en aérobiose du sujet. Une mesure complète de la ventilation maximale d'oxygène (VO2 max) serait intéressante mais cette mesure est longue à faire et surtout impose une épreuve d'effort maximale que l'éthique médicale ne peut, compte tenu du risque potentiel d'une telle épreuve, imposer lors d'une visite médicale obligatoire. Ces épreuves indirectes, surtout si elles sont pratiquées sous ECG, sont intéressantes car elles permettent parfois de mettre en évidence des petits signes cliniques et/ou électriques d'intolérance à l'effort. Ces résultats permettront alors de mettre en route des investigations plus spécialisées. A l'opposé ce sont de mauvais tests d'aptitude énergétiques car leur précision est très mauvaise, jusqu'à 30% d'erreur. En effet elles reposent toutes sur la mesure de la fréquence cardiaque dont on sait qu'elle peut varier dans des proportions importantes surtout dans la gamme de fréquence explorée.

Si on veut explorer l'aptitude énergétique du sujet, ce qui peut être intéressant lors de l'admission à la profession ou avant des opérations de plongée prévues pour être pénibles, il faut envisager une mesure des seuils ventilatoires où la consommation d'oxygène est mesurée en continu à l'aide d'un appareil automatisé qui calcule la totalité des paramètres ventilatoires à partir du débit ventilatoire, et des fractions expiratoires d'O2 et de CO2. Dans ce cas on obtient une mesure de la VO2 max et du seuil ventilatoire d'après les critères de Wassermann. Il est possible également de proposer un protocole énergétique avec détermination de la VO2 max et des seuils lactiques. Elle nécessite le prélèvement de micro échantillons de sang capillaire (ou artérialisé) pour permettre le dosage du taux de lactates sanguins, permettant la détermination des seuils lactiques.

- ECG lors d'un effort sous-maximal. Cet examen est prévu dans le bilan obligatoire prévu dans l'arrêté médical pour tous les hyperbaristes au-delà de la classe 1A.

- Etude du profil tensionnel d'effort

Son étude lors de l'épreuve d'effort présente un intérêt indiscutable. En effet la mesure de la pression artérielle ne permets pas de préjuger de sa valeur à l'effort, les lésions cardio-vasculaires liées aux anomalies tensionelles sont sans doute beaucoup plus dépendantes des régimes tensionnels d'activité que des régimes tensionnels de repos. La présence de lésions cardio-vasculaires permet de se faire une idée de la gravité de l'hypertension, mais lorsque ces anomalies sont constatées, il est bien souvent trop tard et les possibilités thérapeutiques offertes sont alors limitées.

Cette étude se fera lors d'une épreuve dynamique d'effort telle qu'elle est proposée lors des tests d'aptitude. Une élévation de la TA systolique au-delà de 300mm de Hg et de 150mm de Hg pour la diastolique doit faire interrompre l'effort, de même qu'une chute de la TA. Les sujets qui ont une TA de repos limite doivent surtout bénéficier de cette mesure. On pourra ainsi différencier les sujets hyperémotifs qui ont au repos une fréquence cardiaque et une TA élevée, ainsi qu'à l'effort mais restent dans le profil de la normalité. Les hypertendus vrais ont un profil tensionnel qui reste constamment en dehors des plages de références. Par ailleurs il apparaît que la pression artérielle systolique mesurée à la fin d'un effort maximal est mieux corrélée à la masse ventriculaire gauche appréciée par échographie que lorsqu'elle est mesurée au repos. Ces résultats sont en faveur de la meilleure valeur prédictive de la sévérité de l'HTA de la mesure de la TA à l'effort.

2°) D'autres examens ne sont pas demandés obligatoirement mais peuvent être réalisés facilement en médecine du travail

C'est le cas du test de Flack, qui permet une bonne appréciation de la valeur fonctionnelle du cœur droit.

ROC (réflexe oculo-cardiaque).

Ce test sensé représenter la réponse à la pression retrouvée en plongée sur les globes oculaires est inadapté car la pression hydrostatique n'est pas appliquée en plongée sur les yeux, et heureusement pour les plongeurs profond !!!. Tout au plus on pourrait retrouver une dépression au niveau des yeux par rapport au milieu ambiant lors d'un squeeze du masque ou du casque. En plus la réponse à ce test est très variable selon la pression appliquée par l'examinateur sur les yeux, et le risque d'entraîner une pause sinusale n'est pas nul. Cet examen ne doit plus être pratiqué.

3°) Examens pouvant être prescrits par le médecin du travail en complément du bilan réglementaire.

Ces examens doivent être faciles à réaliser, surtout non invasifs, et d'un coût limité.

- L'Echocardiographie, c'est l'examen de base en dehors des examens pratiqués systématiquement pour apprécier l'importance d'une valvulopathie, d'un shunt, d'une dyskinésie ou d'une hypertrophie ventriculaire, etc....

Elle est à demander lors de la découverte d'une anomalie auscultatoire, d'une hypertension artérielle,.

- Recherche d’un FOP (Foramen ovale perméable), à demander lors de la réaptitude après accident cérébral central

- Enregistrement Holter de l'ECG, permet de dépister des troubles du rythme paroxystiques et/ou une pathologie coronarienne non mise en évidence sur l'ECG de repos. Il ne sera demandé chez le plongeur que lors du dépistage de trouble du rythme lors de l'ECG de repos et/ou à l'effort sous-maximal si ces examens n'ont pas suffis à en affirmer le caractère bénin. Il pourra être éventuellement demandé dans le cadre du bilan de malaises mal étiquetés de même que l'examen ci-dessous.

4°) Examens ne pouvant n’être prescrits ou réalisés que par le cardiologue à qui on aura adressé l’hyperbariste pour bilan complémentaire.

Seul le spécialiste consulté est appelé à prescrire ces examens, le médecin du travail ne pouvant pour des raisons éthiques prescrire des examens complémentaires invasifs

Ces différents examens peuvent être consultés par le médecin du travail en vu d'une réaptitude après suivi thérapeutique par un médecin spécialisé.

• Test d'effort maximal, pratiqué sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant. Le caractère maximal de l'effort est contrôlé soit par le fait d'atteindre une fréquence cardiaque proche de la fréquence cardiaque maximale pour l'âge, soit en atteignant une lactacidémie supérieure à 60 mg/100 ml.

• Scintigraphie au Thallium, couplée à l'ECG d'effort.

• etc

3.1.4. Contre-indications par pathologie

Après avoir apprécié le niveau d'entraînement du sujet par rapport aux valeurs prédictives pour l'âge, en récusera éventuellement les déficits trop important. On appréciera l'évolution dans le temps de l'entraînement d'un même sujet en lui conseillant une reprise de l'entraînement si cela s'avère nécessaire. La valeur minimale de la VO2 max proposée pour une aptitude à l'admission dans la profession dans le projet d'arrêté est de 40ml/Kg/minute.

- Extrasystoles ventriculaires

On y pensera devant la présence de palpitations, d’angoisses, de précordialgie

Elles sont souvent rencontrées chez des sujets neurotoniques abusant du tabac, café, sel, alcool, surmenés.

On peut admettre qu'il n'y a pas de contre-indication si elles sont rares (moins de 10%), monomorphes à distance de T, si elles disparaissent ou ne s'aggravent pas à l'effort. Souvent par contre elles augmentent en phase de récupération de l'effort, elles sont signes alors de surentraînement.

- Arythmie sinusale

Souvent liée aux mouvements respiratoires chez les sujets vagotoniques. Pas de contre-indication si elles ne sont pas associées à une bradycardie trop prononcée.

- Bradycardies

Si elles sont sinusales, on les rencontre souvent chez les sujets vagotoniques, ou sportifs entraînés. Pas de contre-indication si elles cèdent à l'effort et ne s'aggravant pas à l'arrêt de l'effort. Rechercher attentivement d'éventuels antécédents de syncope +++, prise de médicaments : Bêta-bloquant, digitaliques.

Si elles sont liées à un bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire à rechercher systématiquement (PR supérieur à 20/100 de seconde), c'est une contre-indication.

- Valeur du PR

Lorsque le PR est supérieur à 20 et inférieur 24 centième chez sujet sportif et qu'il se normalise lorsque la fréquence cardiaque augmente, il n'y a pas de contre-indication.

- Maladie de Bouveret

C'est une tachycardie supraventriculaire qui touche souvent l'adulte jeune souvent essentielle mais peut compliquer une cardiopathie mitrale ou une hyperthyroïdie. Elle doit être recherchée par l'interrogatoire. En raison du malaise général lors de la crise ce trouble du rythme peut être très gênant dans l'eau par l'angoisse qu'elle entraîne. Entre les crises, l'ECG est normal.

- Syndrome de Wolf-Parkinson-White

Caractérisé à l'ECG par un PR court inférieur à 10/100 de seconde, et un QRS déformé par une onde delta. Il peut être parfaitement asymptomatique et se trouver chez le sujet jeune.

Il témoigne de l'existence d'un faisceau de conduction supplémentaire entre les oreillettes et les ventricules permettant à l'influx de shunter les voies de conduction normales. Normalement les ventricules sont protégés d'une fréquence élevée due à une fréquence auriculaire élevée par la période réfractaire du nœud de Tawara. Ce faisceau par sa période réfractaire antérograde courte facilite le risque de mort subite par fibrillation ventriculaire.

Certains WPW ont un mauvais pronostic si la période réfractaire antérograde est très courte, en particulier si l'aspect WPW ne disparaît pas à l'effort ou est constant sur tous les ECG.

En cas de découverte d'un WPW, des examens spécialisés sont nécessaires pour s'assurer d'une période réfractaire antérograde longue de meilleur pronostic : épreuve à l'ajmaline, stimulation auriculaire par voie œsophagienne.

Dans tous les cas la découverte d'un WPW doit être une contre-indication à la plongée.

 

- Les antécédents connus de Stockes-Adams sont évidemment une contre-indication formelle à la plongée.

Pour parler de bloc de branche, il faut :

- un rythme de commande supra ventriculaire,

- un PR normal supérieur à 12/100 pour éliminer déformation de QRS par pré excitation ventriculaire,

- un élargissement de QRS supérieur à 12/100 pour parler de bloc complet,

- un retard du délai d'apparition de la déflexion intrinsécoïde sur les précordiales,

supérieur à 3/100 en V1 pour la branche Droite

supérieur à 5/100 en V6 pour la branche G

 

Très fréquemment chez grands sportifs, on trouve

- Bloc incomplet de branche droite, isolé souvent idiopathique, marqué par onde R' de faible amplitude. Il disparaît sous test de FLack.

- Hémi-bloc antérieur G et postérieur G. S'ils sont isolés et essentiels, on se contentera de les surveiller.

- Le bloc de branche G complet (supérieur à 5/100), est rare chez les sujets asymptomatiques entre 20 et 35 ans. Le problème chez le plongeur plus âgé est d'éliminer lors de sa découverte l'association avec une maladie coronarienne surtout si s'associe HTA, troubles métabolique, tabagisme.

- Les blocs de branche G incomplet si associés à un BDB Droit risquent d'évoluer souvent vers un BAV complet, ce qui est une contre-indication.

On peut trouver chez un sujet normal des troubles de la repolarisation qui ne sont pas considérés comme pathologiques.

Parfois le trouble est fixe, constant chez le même sujet, parfois il y a une variabilité de l'onde T selon le jour et l'heure.

On retrouve un T négatif en V1 chez 20% des adultes, en V2 chez 5% des adultes, en VL, VF, D3 selon l'axe de T. On ne doit pas trouver de T négatif de V3 à V6, et en D1, D2.

On admet l'origine sportive de certaines anomalies de T, qu'après avoir éliminé l'origine coronarienne, en particulier si jeune âge, intense pratique sportive, pas de signes fonctionnels associés.

- Troubles mineurs

Aplatissement de T, voire inversion en D2, D3, V4, V5, V6. Cette anomalie doit disparaître lors d'une hyper ventilation.

- Troubles majeurs liés au cœur sportif, ont été décrit par Plas (), typiques en précordial droit surtout en V2 :

• Type T : Grande onde T pointue asymétrique parfois supérieure à R.
• Type A : Sus décalage oblique ascendant de ST.
• Type B : Idem à A, avec en plus une onde T bifide.
• Type C : Sus décalage convexe vers le haut de ST curviligne englobant l'onde T.
• Type D : Sus décalage de ST avec T négative, pointue symétrique (aspect de lésion sous épicardique).

Les antécédents d'infarctus du myocarde l'année précédente sont une contre-indication formelle. Après ce délai d'un an, on peut discuter l'aptitude après une épreuve prudente de tolérance à l'effort (ECG et scintigraphie au Thallium) et éventuellement avoir pratiqué une coronarographie.

De même une douleur angineuse mal tolérée ou équilibrée avec une thérapeutique lourde est une contre-indication formelle. Si elle disparaît avec une mono thérapie, l'aptitude peut se discuter après une épreuve de tolérance à l'effort. Dans ce cas une grande prudence est de rigueur. Il faut penser également qu'une athérosclérose coronarienne est un marqueur pour d'autres lésions artérielles dégénératives telle que l'athérosclérose cérébrale.

Dans ces deux cas la prudence impose l'inaptitude, mais les motivations personnelles et professionnelles, la charge de travail en plongée, la température habituelle de l'eau, l'expérience, le risque de licenciement avec déclassement peuvent faire discuter cette inaptitude avec beaucoup de prudence.

Devant un souffle systolique intense ou diastolique, il faut faire un bilan cardiologique complet aboutissant le plus souvent à l'inaptitude, toute valvulopathie organique étant une contre-indication, de même que la coarctation aortique, et les malformations cardiaques congénitales.

Devant un souffle systolique variable qui peut cacher une cardiopathie communicative ou obstructive, un problème valvulaire. Avant de conclure à l'organicité, il faut s'assurer que le souffle a un siège péri-sternal G, qu'il irradie peu, qu'il soit plutôt protosystolique, qu'il varie dans le temps plus qu'aux changements de position, qu'il soit présent chez un sujet jeune plutôt maigre, émotif.

On se méfiera plutôt d'un siège endoapexien ou de pointe, d'une chronologie méso ou télésystolique d'un souffle découvert chez un sujet plus âgé.

Au moindre doute phonocardiogramme et échocardiographie Doppler.

Cardiomyopathie obstructive (CMO)

Devant un souffle systolique s'aggravant lors de la manœuvre de Valsalva, on devra suspecter une cardiomyopathie obstructive. Dans ce cas on retrouvera également à l'ECG : une hypertrophie auriculaire, une hypertrophie ventriculaire gauche et des ondes Q de pseudo nécrose, fines et profondes en D1 et AVL, parfois dans la région précordiale gauche ou dans le territoire postérodiaphragmatique (D2, D3, VF). Dans ce cas l'échographie Doppler confirmera le diagnostic. C'est une contre-indication à la plongée.

Un prolapsus isolé de la valve mitrale (click mésosystolique à l'auscultation), fréquent chez la femme, même sous traitement bêta-bloquant en cas de bonne tolérance à l'effort peut être toléré. Dans ce cas, il ne doit pas avoir de troubles fonctionnels tels que ceux que l'on peut rencontrer dans le prolapsus de la valve mitrale : asthénie, trouble du sommeil, anxiété, vertiges, douleurs thoraciques, dyspnée d'effort ou de repos, palpitations (sémiologie des neurotoniques).

L'ECG doit être normal, en dehors de troubles de la repolarisation inconstant en D2, D3, VF.

Il ne doit pas y avoir de souffle d'insuffisance mitrale associée : l'échographie TM, ou mieux bidimensionnelle doit objectiver l'absence de fuite mitrale.

Le risque de cette pathologie est l'évolution vers l'endocardite infectieuse, l'aggravation vers l'IM, et les troubles du rythme le plus souvent bénins (Tachycardie sinusale, extrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculaires, parfois tachycardie paroxystique supraventriculaire, flutter, tachyarythmie paroxystique parfois précédées d'extrasystoles supra ventriculaires), voire u maximum des troubles du rythme graves et rares : tachycardie ventriculaire ou mort subite.

L'existence d'un shunt droit-gauche ou gauche-droit lié à une CIV, une CIA ou à une autre cardiopathie congénitale, est une contre-indication formelle à la plongée en raison du risque de passage direct de bulle de la petite vers la grande circulation, d'où risque d'aéro-embolisme cérébral. Ce risque est majoré principalement lors de la manœuvre de Valsalva qui peut inverser le sens d'un shunt gauche-droit.

Le problème dans ce cas est de ne pas passer à coté d'une CIV (Maladie de Roger) ou d'une CIA a minima asymptomatique. Dans ce cas la communication peut s'ouvrir comme on l'a vu lors de la manœuvre de Valsalva qui crée une hyperpression pulmonaire, dans ce cas la mise en évidence d'un souffle, qui devrait être recherché systématiquement dans cette situation, doit imposer une échographie Doppler avec visualisation du sens du flux sanguin par contraste de couleur.

L'HTA majore chez le plongeur le risque d'OAP. En effet chez le sujet immergé, il y a l'équivalent d'une augmentation de la masse sanguine qui est liée à :

- une modification de la répartition de la masse sanguine liée à la pression hydrostatique s'appliquant sur les parties immergées de l'organisme,

- une vasoconstriction périphérique liée au froid,

 

anomalies qui ne sont pas toujours compensées par l'augmentation de la diurèse.

Cette augmentation apparente de la masse sanguine peut ne pas être supportée sur le plan hémodynamique chez le sujet hypertendu, d'où OAP. Plusieurs OAP récidivant chez des plongeurs ayant une TA limite et plongeant en eau froide ont ainsi été décrits.

L'OMS définit des critères précis pour retenir le diagnostic d'hypertension artérielle : TAS (tension artérielle systolique), supérieure à 160 mmHg, TAD (tension artérielle diastolique), supérieure à 95 mmHg. Cette mesure doit se faire après 10 mn de repos et à trois consultations différentes pour affirmer l'hypertension.

On peu différencier plusieurs types d'HTA :

HTA légère : TAD comprise entre 90 et 104mmHg

HTA modérée : TAD comprise entre 105et 114mmHg

HTA sévère : TAD supérieure à 115mmHg

HTA systolique isolée, où PAS supérieure à 160mmHg et PAD inférieure à 95mmHg.

HTA systolique prédominantes où PAS est égal à 2 fois la PAS moins 30mmHg.

En cas de doute, le Holter tensionnel ambulatoire mesure les pressions artérielles toutes les 1/2 ou toutes les heures. Cette méthode permet de connaître les variations nycthémérales de la pression artérielle au cours de l'activité normale. On peut également lors d'une visite ponctuelle d'aptitude où il est difficile de reconvoquer plusieurs fois pour vérifier la tension faire une courbe tensionnelle à l'effort, pour différencier les différents types d'HTA qui sont :

- L'HTA permanente, à tout niveau d'effort supérieure à la normale,

HTA à prédominance diastolique plus fréquente chez le jeune

HTA à prédominance systolique plus fréquente chez le sujet neurodystonique.

 

- L'HTA labile, au repos parfois supérieure à la normale, mais qui reste normale à l'effort, et reviens dans des valeurs normales en phase de récupération.

 

Avant toute décision d'aptitude dans une HTA, il est nécessaire d'en apprécier le retentissement cardio-vasculaire et rénal. Dans ce cas le bilan minimum impose :

Le fond d'œil, qui a une valeur prédictive des lésions vasculaires générales à venir, indépendamment du niveau tensionnel.

L'échocardiographie qui apprécie le retentissement cardiaque de l'HTA. L'ECG fait parti du bilan systématique du plongeur. L'existence d'une HVG augmente le risque de trouble du rythme et de mort subite.

La microalbuminurie des 24 heures qui présente un lien étroit avec les chiffres tensionnels cliniques. Sa valeur prédictive dans l'HTA reste à démontrer, mais elle reste souvent associée chez le sujet non diabétique à une atteinte coronarienne ou vasculaire périphérique.

Le dosage de la créatinine et de l'hématurie apprécie la fonction rénale.

Il est nécessaire également de dépister une étiologie à l'HTA, en sachant qu'il n'y en a pas dans 85% des cas.

On en conclura que :

- Si l'HTA est labile, aptitude, mais en surveillant ultérieurement la TA.

- Si l'HTA est permanente à l'admission : inaptitude, surtout si on retrouve des complications rénales, rétiniennes ou cardiaque (hypertrophie ventriculaire gauche ou coronaropathie).

- Si l'HTA est permanente au renouvellement : Aptitude si elle est bien contrôlée par une monothérapie et ECG et ECG d'effort normaux. En cas de traitement sont surtout recommandés les diurétiques. On peut également utiliser les alpha-bêta bloquants (Labétanol, Trandate R), qui protège bien contre les pics hypertensifs, il atténue les perturbations lipidiques et les phénomènes vaso-moteurs dus aux bêta-bloquant gênants chez les plongeurs.

Les bêta-bloquants bloquant les récepteurs de type bêta 2, non cardiosélectifs, peuvent entraîner une mauvaise réponse à l'effort sont contre-indiqués. Leurs effets bronchoconstricteurs, et vasoconstricteurs des extrémités entraînant un syndrome de Raynaud les font éviter également chez les plongeurs.

En cas de nécessité on utilisera de préférence les bêta-bloquant cardio-sélectifs bloquant les récepteurs de type bêta 1 et ceux ayant un effet sympathomimétique intrinsèque (A.S.I.). L'effet A.S.I. est un effet agoniste partiel qui porterait essentiellement sur les récepteurs bêta 2. Ces bêta bloquant ont une meilleure tolérance à l'effort. On peut citer le bisoprolol (SoprolR) (forte bêta 1 sélectivité, pas d'A.S.I.), l'acébutolol (SectralR) (faible bêta 1 sélectivité et faible A.S.I.), le céliprolol (CélectolR) (faible bêta 1 sélectivité et forte A.S.I.),.

Les inhibiteurs calciques sont à également à éviter en raison du risque d'hypotension orthostatique. Les inhibiteurs de l'enzyme ne sont pas contre-indiqués chez le plongeur.

En cas d'hypotension, rechercher le facteur orthostatique.

Faire une courbe tensionnelle à l'effort.

L'aptitude sera donnée en fonction de la fréquence et de l'intensité des troubles fonctionnels.

 

Les artériopathies au stade 1 et 2 sont tolérées.

La pathologie veineuse est tolérée sauf s’il existe des troubles trophiques.

Leur prise régulière doit d'abord éliminer une pathologie contre-indiquant la plongée et non signalée par ailleurs par le patient. Certains tels que les bêta-bloquants peuvent réduire la capacité d'adaptation cardiovasculaire à l'effort qui doit donc être contrôlée.

3.2. Appareil respiratoire

3.2.1. Explications physiopathologiques des causes d'inaptitude

Pour une bonne adaptation de l'appareil respiratoire à l'hyperbarie, il faudra que :

- La perméabilité de voies aériennes supérieures et terminales soient parfaites car le poumon est un organe rempli d'air donc compressible, il doit donc s'adapter à l'hyperbarie en remplissant toutes ses cavités aériennes d'un mélange respiratoire à la même pression que la pression ambiante, à la mise en pression et surtout à la décompression sous peine de risquer une surpression pulmonaire.

- La plèvre viscérale ne puisse pas risquer de se décoller de la plèvre pariétale (antécédents de pneumothorax, bulles d'emphysème à proximité de la paroi), car le pneumothorax ainsi crée pourrait s'aggraver lors de la remontée de manière dramatique.

- La vascularisation soit normale, en particulier qu'il n'y ait pas de shunt droit-gauche. En effet le poumon a pour rôle d'éliminer l'azote ou le gaz inerte dissous dans les tissus de l'organisme lors du séjour en hyperbarie et toute perturbation de cette fonction risque de favoriser un accident de décompression.

- L'appareil respiratoire a aussi un rôle dans l'adaptation de l'organisme à l'augmentation de la consommation d'oxygène. Rôle qui est d'autant plus difficile que l'augmentation de la densité des mélanges respiratoires avec la pression augmente les résistances bronchiques.

3.2.2. Examens complémentaires nécessaires à l'avis d'aptitude

On recherchera tous les antécédents touchant à l'appareil respiratoire

L'examen clinique recherchera l'existence d'une déformation de la cage thoracique (malformation congénitale, emphysème, etc...), d'une cicatrice trace d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale "oubliée". La percussion recherchera l'existence d'une matité ou d'une hypersonorité. L'auscultation la présence du murmure vésiculaire dans les deux champs pulmonaires ou de bruits anormaux signant un processus obstructif.

La radiographie pulmonaire

Les épreuves fonctionnelles respiratoires avec analyse de la courbe débit-volume : Sont acceptées des valeurs supérieures à 75% des valeurs prédictives (norme CECA) à l'admission, et à 70% au renouvellement.

3.2.3. Contre-indications par pathologie

Seront donc des contre-indications à la plongée les pathologies suivantes (liste non limitative) :

3.3. Appareil ORL

3.3.1. Physiopathologie des motifs d'inaptitude

L'aptitude à la plongée nécessite en raison de la loi de Boyle-Mariotte s'appliquant en particulier sur les cavités aériennes de la face :

3.3.2. Examens complémentaires demandés lors de la visite d'aptitude

On recherchera tous les antécédents touchant l'appareil ORL.

L'examen de l'appareil ORL est fondamental pour l'aptitude à la plongée, il comportera :

L'otoscopie qui permet d'apprécier l'aspect du tympan (cicatriciel, scléreux, perforé, détruit, etc...), sa mobilité lors de l'épreuve de Valsalva, et l'état du conduit auditif externe.

L'examen du pharynx, du cavum, du larynx, permet d'observer une éventuelle infection chronique. Une éventuelle asymétrie du voile du palais, normalement constitué de deux ogives symétriques de part et d'autre de la luette doit faire penser à une atteinte des muscles releveurs du voile qui sont très utiles dans les manœuvres d'équilibration de l'oreille. Une déviation de la cloison nasale doit attirer l'attention sur une difficulté à compenser en hyperbarie la pression dans l'oreille moyenne.

L'examen de la cavité buccale, l'état dentaire doit être satisfaisant, les caries éventuelles doivent être soignées et plombées de manière parfaitement étanche pour éviter l'infiltration d'air entre la dent et le plombage au cours du séjour en hyperbarie, qui risque de faire sauter le plombage ou de déclencher une vive douleur. Les prothèses mobiles ou fixes ne posent pas de problème si elles sont bien adaptées.

L'observation d'un nystagmus spontané. Un nystagmus est constitué d'une succession de mouvements oculaires dont la partie élémentaire est une déviation lente suivie d'un retour rapide. La phase lente est d'origine labyrinthique, la phase rapide d'origine réticulée. On lui donne le sens de la secousse rapide. Un nystagmus observé yeux ouverts, regard de face, sans fixation oculaire donc sous lunettes de Frenzel, est toujours pathologique. Quelques secousses nystagmiques dans le regard extrême (vers 60°), battant dans le sens du regard, s'épuisant rapidement est physiologique.

L'épreuve de Romberg, étudie la statique d'un sujet debout les yeux fermés. Normalement le sujet est stable. Dans une affection otologique on peut observer une inclinaison de la tête et du tronc vers l'oreille malade qui se corrige à l'ouverture des yeux. En cas d'affection cérébelleuse l'instabilité n'est pas modifiée par l'ouverture des yeux.

L'épreuve des bras tendus a une valeur sémiologique peu intéressante.

L'épreuve de la marche aveugle de Babinsky et Weill. Le sujet debout tête droite, yeux fermés avance et recule selon les ordres de l'examinateur. Normalement le sujet garde le cap. En cas de pathologie otologique on peut observer une marche en étoile, réalisée par une attraction constante sur l'oreille malade en marche avant et arrière. En cas de compensation incomplète d'un déficit vestibulaire périphérique le sujet peut contrôler mieux la marche avant que la marche arrière.

L'audiométrie,

L'impédencemétrie, permet la mesure de la tympanométrie et du réflexe stapédien.

La tympanométrie doit être effectuée avant, pendant et après une manœuvre de Valsalva. Avant l'épreuve, on s'assure qu'il n'existe pas une pression négative dans l'oreille moyenne signant un catarrhe tubaire. Au cours de l'épreuve on visualise la mobilité du tympan qui doit être bien marquée, après l'épreuve, on s'assure qu'il n'existe pas une pression dans l'oreille moyenne supérieure à 100daPa.

Le réflexe stapédien,

Dans les surdités de transmission l'absence de réflexe stapédien s'observe dans l'otospongiose, dans la disjonction de la chaîne des osselets, dans l'otite muqueuse et fibro-adhésive. L'étude comparative de la courbe de tympanométrie, du réflexe stapédien, de l'audiométrie permet alors un diagnostic différentiel entre ces différentes étiologies. Le réflexe stapédien permet également de dépister un simulateur.

Les épreuves caloriques vestibulaires, permettent de déclencher l'apparition d'un nystagmus réflexe que l'on peut observer à l'aide de lunettes grossissantes (lunettes de Frenzel)

L'hypoexitabilité ou l'absence de réponse d'un coté est signe d'une atteinte du labyrinthe stimulé.

Les épreuves caloriques vestibulaires calibrées,

Elles présentent un intérêt si les premiers tests de dépistage sont anormaux, et surtout dans le cas d'une réaptitude après accident de plongée vestibulaire.

3.3.3. Contre-indications liées à l'appareil ORL

Seront donc des contre-indications définitives ou provisoires les pathologies suivantes (liste non limitative) :

3.4. Neurologie

3.4.1. Physiopathologie des causes d'inaptitude

Dans ce cas le milieu hostile dans lequel se trouve le plongeur doit faire éliminer tout risque de perte de connaissance ou de crise convulsive qui peuvent dans ce cas même si elles sont brèves, entraîner une noyade. Le mélange hyperoxyque que respire le plongeur est en plus un facteur favorisant dans le déclenchement d'une crise convulsive, de même que le scintillement de la surface de l'eau lorsqu'il y a du soleil.

Une incapacité motrice dans les déplacements sera aussi une contre-indication, de même que les signes neurologiques liés à une intoxication, alcoolique par exemple.

3.4.2. Examens complémentaires nécessaire à l'avis d'aptitude

L'examen clinique se fera suivant les règles habituelles de l'examen neurologique. Certains examens complémentaires seront demandés soit systématiquement tel que l'EEG, soit dans le cadre d'un bilan d'accident de décompression neurologique ou d'une autre pathologie neurologique soupçonnée à l'occasion des examens systématiques.

Un électroencéphalogramme est systématiquement effectué lors de l'admission à un poste de scaphandrier. Cet examen a pour but d'éliminer toute éventualité de comitialité qui est une contre-indication formelle au travail sous-marin en raison des risques que présente une crise comitiale sous l'eau et des facteurs favorisants qui sont en plongée l'augmentation de la PO2 du m‚lange respiratoire, les scintillements de la surface de l'eau, le stress.

L'intérêt de cet examen est de dépister l'anomalie caractéristique de la comitialité : pointe, polypointe ou complexe "pointe-onde".

2°) Examens complémentaires nécessaires à une réaptitude à la plongée après accident neurologique

Il sera nécessaire de faire réaliser une IRM cérébrale et des potentiels évoqués somesthésiques pour s’assurer de l’absence de séquelle.

1°) L'EEG du plongeur

A l'EEG chez le plongeur (), on trouve en général les éléments suivants :

N'entraîne pas également d'inaptitude la constatation :

On peut cependant trouver sans que cela soit un motif d'inaptitude, en particulier si le sujet est à jeun ou pratique une forte hyperpnée :

Par contre l'épreuve sera à renouveler dans de meilleures conditions (sujet non à jeun, non fatigué, etc...), si l'hyperpnée déclenche des bouffées d'hypersynchronisation aiguës ou des bouffées d'ondes lentes sans signe en foyer.

2°) Autres contre-indications liées à l'appareil neurologique

Après un accident récupéré cliniquement, se pose le problème de sequelles neurologiques infra-cliniques, mais qui peuvent se révéler avec des examens plus sophistiqués : scanner, RMM, potentiels évoqués somesthésiques. Dans ce cas, il faut également faire la preuve que les anomalies éventuellement retrouvées sont liées à la plongée ou encore qu'elles sont pathologiques. Le manque de recul dans l'analyse de certains de ces nouveaux examens ne permets pas toujours de différencier une image normale d'une image pathologique. Il sera donc nécessaire d'être très critique dans l'analyse de certains examens et ne pas prendre une décision d'inaptitude sur un élément qui n'a pas fait réellement la preuve de son origine pathologique.

3.5. Psychiatrie

3.5.1. Analyse de causes d'inaptitude pour raisons psychiatriques

Le milieu subaquatique impose pour s'adapter et pour répondre correctement à une situation de mise en danger une personnalité normale et l'absence de toute pathologie psychiatrique.

Le dépistage d'une toxicomanie impose d'éliminer le sujet atteint, en raison des risques de modifications du comportement.

3.5.2. Mode de l'examen et examens complémentaires éventuels

C'est l'interrogatoire et le dialogue avec le plongeur qui permet le diagnostic éventuel d'un trouble de la personnalité, de l'usage de toxique, d'une névrose voire d'une psychose. Dans ce cas l'avis du psychiatre s'impose pour affirmer ou infirmer le diagnostic.

L'usage de test psychométriques ne s'est pas répandu dans la profession.

Dépistage des toxicomanies

Dans ce cadre se pose un problème éthique, d'après l'ordre des médecins, le candidat à un poste à risque en cas de toxicomanie, a le choix entre subir le dépistage ou tout simplement ne pas présenter sa candidature, le sujet doit être informé du dépistage s'il a lieu, il ne peut être question de le faire à son insu.

Ainsi peut parfois se poser le diagnostic d'un alcoolisme chronique non avoué ou d'un sevrage insuffisant. Les test habituels : augmentation des gammaGT, macrocytose sont parfois insuffisant.

3.5.3. Contre-indications par pathologie

Les grands syndromes psychiques sont cause d'inaptitude ainsi que les troubles majeurs de la personnalité et du comportement, les troubles de la vigilance, l'inconscience du danger, l'éthylisme, l'usage de drogue.

La spasmophilie, si l'EEG, l'électromyogramme, l'ionogramme sanguin, la calcémie et la magnésémie sont normaux, n'est pas une contre-indication formelle si les crises sont rares et mineures.

Le niveau intellectuel demandé au plongeur sera correct pour lui permettre de bien assimiler les problèmes physiques et physiologiques liés à l'immersion, principalement pour les classes 3.

3.6. Ophtalmologie

3.6.1. Explication des causes d'inaptitude

L'acuité visuelle du plongeur et sa vision des couleurs doivent être dans les normes requises pour le passage des permis mer et rivière. Ces normes permettent au plongeur d'assurer sa sécurité en surface. Dans l'eau en effet ce problème devient mineur vu l'absence ou le peu de visibilité en milieu aquatique.

L'œil ne contenant pas d'air, son fonctionnement n'est pas modifié par la pression. Par contre pour permettre la vision en milieu aquatique et restituer la puissance optique de l'œil, il est nécessaire de reconstituer un dioptre air-cornée, c'est le rôle du masque ou du casque de plongée. Ce masque ou ce casque crée un espace mort rempli d'air qui doit être à la même pression que le milieu ambiant pour éviter sa rupture. Le plongeur équilibre son masque ou son casque en soufflant par le nez lors de la descente. S’il se crée un décalage entre la pression ambiante et l'intérieur du masque ou du casque, il y a ce que l'on appelle un coup de ventouse qui peut aggraver un glaucome préexistant.

3.6.2. Examens complémentaires demandés pour l'appareil visuel

L'acuité visuelle de loin est habituellement appréciée à l'aide d'un tableau d'optotypes dont le plus répandu est l'échelle de Monoyer comportant dix lignes de lettres, chaque ligne correspond à 1/10 d'acuité visuelle. Ce tableau doit être correctement éclairé et sa lecture doit se faire à la distance indiquée qui est en général de 5 mètres.

L'acuité visuelle de prés est appréciée à l'aide de l'échelle de Parinaud comportant des textes de différentes grosseurs. L'échelle doit être correctement éclairée et tenue à 40cm des yeux.

Cette étude peut se faire avec un visiotest qui permets de regrouper dans des conditions d'examen correct ces différents tests, et permets en plus l'appréciation de l'équilibre musculaire.

Toute anomalie retrouvée à ces examens doit faire adresser le plongeur à l'ophtalmologiste.

3.6.3. Contre-indications par pathologie

Le plongeur étant souvent amené à piloter occasionnellement un bateau d'assistance, on lui demandera sans que cela soit une obligation les condition visuelle d'aptitude à la conduite des bateaux (), soit :

Vision de loin : 4/10-5/10, correction admise sous réserve d'un minimum d'acuité visuelle sans correction de : 2/10-1/10.

Vision de près satisfaisante à l'échelle 3 de Parineau.

Vision des couleurs : erreurs possibles à la lecture des tables d'Ishihara. Aucune erreur à la lecture des feux colorés à l'appareil de Beyne, norme marine.

Le plongeur étant amené à conduire fréquemment pour amener sur le chantier son matériel, il devra également respecter les dispositions du code de la route selon le permis nécessaire. S’il lui est indispensable de posséder le permis C, il devra se soumettre à une visite quinquennale (Art. 127 du code de la route), devant une commission départementale. Les médecins de cette commission sont tenus à prendre connaissance des constatations faites par le médecin du travail en vu d'éviter la répétition d'examens.

Les antécédents de décollement rétinien, de glaucome, de kératocônes, cicatrice oculaire post-opératoire, sont des contre-indications.

Se pose le problème de la chirurgie réfractice cornéenne par la technique de la kératotomie radiaire, dans cette technique la fragilisation du globe oculaire par les incisions radiaires augmente le risque de rupture cornéenne principalement en cas de choc direct. Chez le plongeur la pression hydrostatique n’augmente pas le risque puisqu’il existe une contre pression équivalente intratissulaire, par contre une dépression dans un masque ou un casque pourrait être à l’origine d’une rupture.

La photokératectomie réfractive au LASER Eximer présente moins de risque de rupture puisqu’elle consiste en une photoablation du tissu cornéen central de surface, le LASIK est une technique trop récente pour en apprécier les risques.

Chez le plongeur une intervention uniquement de confort est à déconseiller, une myopie moyenne de 2 à 5 Dioptries, compte tenu de la gène qu’entraîne la mise en place de verre de contact ou le port de lunettes peut justifier ce type d’intervention de préférence la photokeratectomie réfractive au LASER Eximer, à condition de ne pas plonger pendant 3 mois, les myopies plus importantes sont déconseillées en plongée en raison du risque augmenté de décollement rétinien en cas de squeeze du masque ou du casque. (Chirurgie réfractive cornéenne et plongée, J.L. Diaz, A. Diaz, P. Tur, MEDSUBHYP 1998, Tome 8, N°1)

3.7. Appareil locomoteur

3.7.1. Physio-pathologie des causes d'inaptitude

Il faudra éliminer toute lésion osseuse qui peut faciliter la constitution éventuelle d'une ostéonécrose dysbarique, voir une ostéonécrose précédent l'admission dans la profession (post-traumatique, post-corticothérapie, etc...).

Le plongeur est souvent amené à porter de lourde charges, ou à travailler dans des postures inconfortables, il faudra donc éliminer une pathologie rachidienne pouvant être invalidante.

3.7.2. Examens complémentaires demandés

L'examen clinique s'impose, avec en particulier l'examen du rachis.

Les radiographies de hanches, des épaules et des genoux seront faites à l'admission puis tous les quatre ans. Les radiographies des genoux ne sont pas demandées pour les tubistes de la classe 1A.

L'examen qui permet d'apprécier le plus précocement une éventuelle ostéonécrose est la RMM. Pour des raisons de coût et de disponibilité des appareils il est évident que l'on ne peut proposer cet examen systématiquement.

3.7.3. Contre-indications par pathologie

Les antécédents de Bends, s'ils sont très nombreux, sans rapport avec une mauvaise décompression.

Une morphologie du rachis anormale : scoliose, hyper lordose, cyphose, des antécédents de traumatismes rachidiens, peuvent être des contre-indications.

Des anomalies de la structure osseuse des hanches et des épaules, des antécédents de fracture de la tête fémorale sont des contre-indications.

3.8. Urologie

3.8.1. Causes d'inaptitude

Dans ce cas, il faut surtout éliminer une pathologie qui peut entraîner une incapacité brutale.

Il faut également dépister une pathologie tropicale, si le sujet a travaillé dans ces régions, en particulier la bilharziose urinaire.

3.8.2. Examens complémentaires demandés

L'interrogatoire donnera de bons éléments d'orientation. Si nécessaire un s'orientera vers une échographie des voies urinaires ou une UIV.

Un examen cyto-bactériologique ou parasitaire des urines peut s'avérer utile.

3.8.3. Contre-indications par pathologie

Les coliques néphrétiques, les infections urinaires à répétition peuvent être des motifs temporaires d'inaptitude.

3.9. Peau

3.9.1. Causes d'inaptitude

La peau doit être saine pour éviter l'entrée de germes ou de produits toxiques dans lequel le plongeur peut être amené à plonger.

Les mycoses cutanées doivent être prévenues par de bonnes mesures d'hygiène qu'il faudra parfois rappeler au plongeur.

3.9.2. Examens demandés

L'examen clinique du revêtement cutané et des ongles est suffisant.

3.9.3. Contre-indications par pathologie

Ulcération, mycose récidivante peuvent entraîner une inaptitude temporaire.

3.10. Appareil digestif

3.10.1. Causes d'inaptitude

Il faut éviter toute pathologie qui pourrait faciliter en cas de dilatation brutale d'un organe creux par mauvaise vidange à la remontée, une déchirure de cet organe. Ceci est particulièrement valable pour les plongées à petite profondeur.

On évitera également toute pathologie qui peut créer des shunts droit-gauche : risque majoré d'embolie artérielle.

Ainsi que toute pathologie qui risque d'entraîner une incapacité liée à la douleur par exemple, principalement chez les plongeurs travaillant sur barge, ou en saturation.

3.10.2. Examens demandés

L'examen clinique et l'interrogatoire sont suffisants.

En cas de pathologie connue des examens complémentaires récents permettront de faire le point sur cette pathologie : TOGD, lavement baryté, échographie vésiculaire, fibroscopie, etc....

3.10.3. Contre-indications par pathologie

3.11. Affections métabolique

3.11.1. Causes d'inaptitude

On éliminera toute pathologie qui peut entraîner des pertes de connaissances (hypoglycémie), ou qui peut modifier le métabolisme.

Seront également éliminées les surcharges pondérales importantes et les troubles du métabolisme des lipides, en raison de la plus grande solubilité de l'azote dans les tissus lipidiques, ce qui peut favoriser les accidents de décompression.

Les sujets très maigres peuvent avoir des difficultés à réguler leur température centrale dans l'eau, ce qui peut entraîner des hypothermies ou des malaises hypoglycémiques.

3.11.2. Examens demandés

L'interrogatoire et l'examen clinique sont nécessaires.

A l'admission et régulièrement, on vérifiera la glycémie, en cas de doute l'hémoglobine glycosylée, le bilan lipidique.

3.11.3. Contre-indications par pathologie

Le diabète est une hyperglycémie chronique, si le diabète est modéré, les signes cliniques font volontiers défaut.

Le vieillissement s'associe à une détérioration du métabolisme du glucose, on sera donc particulièrement attentif chez le plongeur âgé.

Le diabète est certain si la glycémie à jeun sur sang total est supérieure à 2g/l (11,1mmol/l). Le diabète est douteux entre cette valeur et 1,2g/l (6,7mmol/l).

Dans ce cas on peut pratiquer une hyperglycémie provoquée par la prise de 75g de glucose par voie orale. On peut considérer comme normale une glycémie qui est deux heures après comprise entre 1,2 (7,7mmol/l) et 1,8g/l (10mmol/l) mesurée sur sang total.

Une simple glycosurie ne permets pas d'affirmer le diabète sucré. Présence éventuelle de diabète rénal pur ou associé à une tubulopathie complexe.

Pour s'assurer de la bonne régulation de la glycémie sur 2 à 3 semaines, on peut demander un dosage de la fructosamine, normalement comprise entre 2 et 2,8 mmol/l.

le diabète insulinodépendant sera une contre-indication formelle en raison du risque d'hypoglycémie favorisée par l'augmentation importante du métabolisme du à la lutte contre le froid dans l'eau.

Chez le diabétique non insulinodépendant il faudra être très prudent et n'autoriser la plongée que si le diabète est modéré et contrôlé que par le seul régime et que la surcharge pondérale est inférieure à 30% par rapport au poids théorique.

3.12. Maladies infectieuses

Toute maladie infectieuse en cours d'évolution est une contre-indication temporaire.

Se pose le problème du dépistage obligatoire du S.I.D.A.. On rappelle que le mode de transmission ne peut entraîner de contamination des collègues de travail au stade actuel des recherches. Le dépistage systématique ne parait donc pas souhaitable.

4. VACCINATIONS

Une attention particulière doit être portée sur la surveillance des vaccinations chez les plongeurs.

On insistera en particulier sur :

Ne relèvent de la compétence du médecin du travail pour la réalisation de ces vaccins que ceux qui sont nécessaires pour exercer la profession du travailleur. Ce qui est le cas des vaccins ci-dessus dans le cas des scaphandriers, à condition d'avoir l'accord du salarié qui peut s'adresser à son médecin traitant. Dans ce cas le médecin du travail contrôlera la bonne réalisation des vaccins. Il est toutefois difficile de lier l'aptitude à un bon état vaccinal.

Le médecin du travail qui pratique les vaccinations devra faire agréer son service comme centre de vaccination pour être couvert par l'Etat en cas d'accident vaccinal lié à une vaccination obligatoire.

5. LEGISLATION ET RESPONSABILITE CIVILE ET MORALE

5.1. Bases légales imposant une visite médicale d'aptitude

L'aptitude au travail est une des missions essentielles du médecin du travail.

On délivre une aptitude et non un certificat de non contre-indication.

5.1.1. Visite d'embauche

L'article R241-48 du code du travail précise que :

La visite d'embauche a pour but de vérifier si le salarié n'est pas atteint d'une affection dangereuse pour les autres travailleurs, de s'assurer qu'il est médicalement apte au poste auquel l'employeur désire l'affecter, mais aussi de proposer des adaptations du poste ou l'affectation à un autre poste. En effet le médecin de travail doit s'assurer que le travailleur peut occuper son poste sans risque grave pour sa santé et sa sécurité. Cette démarche exclut l'idée de toute sélection.

Ceci impose pour le médecin une bonne connaissance de l'état du sujet ET du poste de travail ainsi que de son environnement. Dans le cas des scaphandriers, cela impose :

- Une connaissance approfondie de la pathologie de la plongée.

- pour chaque scaphandrier :

- Une analyse des différentes tâches qu'il est amené à accomplir.

- Une analyse des risques associés auquel il est exposé : bruits, vibrations, milieu pollué, déplacements en zone tropicale, etc....

- Une analyse du mode de vie lié aux déplacements fréquents : perturbation dans la vie familiale, logements multiples et précaires, etc....

- Pour l'ensemble de la profession la connaissance du sous-emploi actuel, imposant l'acceptation de conditions de travail difficiles, et l'angoisse permanente du chômage.

La visite d'embauche doit avoir lieu AVANT l'embauchage ou l'entrée dans la profession. Le scaphandrier est soumis à surveillance médicale spéciale définie à l'article R 241-50 du code du travail, arrêté du 11 juillet 1974.

Pour la profession de scaphandrier l'arrêté du 28 mars 1991 précise les examens qui doivent obligatoirement pratiquer et les conditions requises pour l'aptitude. Des examens supplémentaires peuvent être demandés par le médecin du travail. S’il y a un différent sur l'intérêt de tel ou tel examen, c'est l'inspecteur du travail qui tranche après avis du médecin inspecteur du travail.

5.1.2. Visite périodiques

L'article R241-49 du code du travail, précise que tout salarié doit avoir au moins une fois par an un examen médical. La fréquence n'est pas augmentée chez les scaphandriers. Le rôle de cette visite est de s'assurer du maintien de l'aptitude du salarié au poste occupé, mais aussi de dépister les maladies professionnelles ou à caractère professionnel, de dépister les maladies contagieuses (Article R 241-52).

Un nouvel examen sera pratiqué si le salarié s'absente (Art R 241-51) :

- Plus de 21 jours pour maladie, .

- Après maladie professionnelle ou accident du travail.

Ainsi que :

- Si le salarié est indisposé par son travail.

- En cas d'absence répétée.

- A la demande du médecin du travail, du salarié.

- Avant reprise du travail, suite à un arrêt de travail, à la demande du salarié, de son médecin traitant, du médecin conseil de la Sécurité Sociale. Cette visite ayant pour but l'aménagement des horaires ou du poste de travail avant la reprise effective.

- Après tout incident ou accident d'hyperbarie (arrêté du 28 mars 1991) +++

 

5.1.3. Prise en charge des examens

Les examens nécessaires à la décision d'aptitude sont à la charge des employeurs et doivent être faits pendant le temps de travail.

Les plongeurs artisans ne sont pas soumis aux visites d'aptitudes, car ils dépendent du Ministère de l'Industrie du Commerce et de l'artisanat qui n'a pas signé le décret de 1974, ni le code du travail. Par contre leur client leur demandent souvent d'avoir passé une visite médicale d'aptitude à la plongée qui sera à leur charge, d'autant qu'un décret récent rends responsable le maître d'œuvre du chantier vis à vis des sous-traitants en cas d'accident.

Les plongeurs "Free-lance", sont en fait soit des salariés à contrat à durée déterminée, soit des plongeurs intérimaires mis à la disposition de l'entreprise par une entreprise spécialisée (Souvent basée à l'Etranger pour ne pas dépendre de la législation sur le travail intérimaire), soit encore des plongeurs ayant lors de missions à l'Etranger des contrats de salariés à durée déterminée, ou se mettant à disposition de leur client comme un Artisan (Dans ce cas ils ne sont pas inscrits au registre du commerce car travaillant à l'Etranger). Dans tous ces cas les plongeurs "Free-Lance" sont souvent amenés à passer une visite qui est demandée par leur employeur lors de leur embauche. Cette visite est passée entre deux contrats et est donc à leur charge. Les Anglais demandent récemment aux entreprises embauchant des plongeurs "Free-lance" de leur fournir une indemnité au prorata-temporis de leur contrat pour couvrir ces frais.

Pour les salariés des entreprises de travail temporaires, l'article R. 243-12 du Code du travail (Décret 91-730 du 23 juillet 1991), prévoie que lorsqu’un décret pris en application de l'article L. 231-2 du Code du travail prévoit la réalisation d'examens obligatoires destinés à vérifier l'absence de contre-indication au poste de travail, ces examens sont effectués par le médecin de l'entreprise utilisatrice. Le médecin du travail de l'entreprise de travail temporaire est informé des résultats de ces examens.

5.1.4. Mode de délivrance de l'aptitude ou de l'inaptitude

L'avis d'aptitude ou d'inaptitude doit être formulé par écrit à l'employeur avec une copie à l'employé, suivant un modèle type.

Le médecin du travail est habilité à proposer des mesures individuelles que le chef d'entreprise est tenu de prendre en compte (Art. L 241.10.1). Il doit faire connaître son refus de ne pas en tenir compte si tel est le cas.

L'avis doit être formulé avec précision en proscrivant des mesures inadaptées au type de travail effectué dans l'entreprise.

Le Médecin du travail ne peut constater l'inaptitude du salarié à son poste qu'après étude de ce poste et des conditions de travail dans l'entreprise, et deux examens de l'intéressé espacés de deux semaines (Art. R 241.51.1).

Si l'inaptitude est déclarée suite à une maladie professionnelle ou un accident du travail, l'employeur est tenu de proposer au salarié un autre emploi approprié à ses capacités. Il ne peut proposer un licenciement que s'il justifie de l'impossibilité dans laquelle il se trouve de proposer un emploi (Art. L 122.32.5). Dans ce cas, il y a un contrôle de l'inspection du travail qui protège le salarié d'un abus possible.

5.1.5. Conséquences de l'avis d'inaptitude

C'est un acte grave qui engage la responsabilité du Médecin du travail.

C'est une responsabilité de type contractuelle qui engage le médecin :

- en cas ne non délivrance d'un avis d'inaptitude s'il n'a pas su dépister une contre-indication. En cas d'accident dû à cette erreur le médecin peut être poursuivi pour blessure ou homicide par imprudence.

- en cas d'avis d'inaptitude injustifiée.

L'avis du médecin du travail n'est justiciable d'aucun recours auprès de l'inspection du travail, en dehors d'une éventuelle conciliation. Le médecin du travail reste seul décideur en dernier recours.

La conséquence de l'avis d'inaptitude est le licenciement sans préavis, ni indemnité, sauf en cas de possibilité de reclassement dans l'entreprise ou de modification du poste de travail. Le chef d'entreprise est toutefois libre de refuser sauf en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle.

5.2. Type de responsabilité du médecin dans la délivrance de l'aptitude

5.2.1. Responsabilité pénale

Cette responsabilité serait engagée en cas de faux certificats ou anti-daté, ou en cas de violation du secret professionnel auprès d'un tiers non autorisé.

5.2.2. Responsabilité civile

La responsabilité civile est engagée si la visite n'est pas faite selon les données de la science. En cas d'oubli d'une contre-indication ayant entraîne un accident, le médecin peut être poursuivi pour coups et blessures involontaires, et ce pendant 30 ans (responsabilité du médecin de type contractuelle).

5.2.3. Responsabilité déontologique

Nous avons obligation de tenir au courant les autres intervenants sur le plan de la santé qui s'occupent du plongeur, de ne pas les discréditer auprès du plongeur.

5.2.4. Responsabilité du médecin du sport à l'occasion de l'examen médico-sportif préalable à la rédaction du certificat de non contre-indication à la pratique d'un sport.

La nécessité d'un examen moins lourd que lors de la visite d'aptitude du plongeur professionnel, impose toutefois de rester vigilant sur les contre-indications à la plongée. La responsabilité du médecin peut également être pénale, civile, ordinale, mais également vis à vis des caisses d'assurance maladie la médecine préventive n'étant pas remboursée par la Sécurité Sociale.

Afin de ne pas passer à côté d'une contre-indication par oubli de la part du plongeur, il peut exiger du candidat q'il signe ses déclarations en ce qui concerne ses antécédents médicaux. Cependant cela allège peu notre responsabilité.

Par contre la demande d'examens traumatisants dans le seul but de déterminer l'aptitude doit être proscrite, en raison de poursuites possible pour coups et blessures involontaires si une complication avait lieu.

5.3. Reclassement professionnel

Il devrait se prévoir dés l'entrée dans la profession, car il est très difficile de rester plongeur de base jusqu'à 60 ans, âge légal de la retraite.

Il est facilité en cas d'inaptitude après accident du travail ou maladie professionnelle, en obligeant l'employeur à reclasser le plongeur inapte, ou en lui donnant des indemnités de licenciement et un accès aux stages de reclassement plus facilement.

Il est par contre plus difficile après inaptitude pour maladie non liée à la profession, car le licenciement est dans ce cas "sec", sans aucune indemnité. Ce cas doit être envisagé avec lucidité si la situation évolue défavorablement au cours des visites médicales successives.